טופס אישור HIPAA מאפשר שימוש או גילוי של מידע בריאות מוגן עם הסכמת המטופל. זה חייב לכלול אלמנטים ספציפיים כדי להיות חוקי ולהגן על פרטיות המטופל.
אישור HIPAA תקף חייב לכלול תיאור ברור של המידע שיש לחשוף, את שמות האדם או הישות המוסמכים לחשוף ולקבל את המידע, מטרת הגילוי, תאריך תפוגה או אירוע, ואת החתימה והתאריך של הפרט. כמו כן, עליו להודיע לאדם על זכותם לבטל את האישור ולסביר כל פוטנציאל לחשיפת המידע מחדש. אלמנטים אלה להבטיח כי הסכמת המטופל היא מושכלת, ספציפית, ומקבילה לתקנות הפרטיות.